«Мені іноді телефонують пацієнти або родичі, що захворіли на COVID-19, у яких часто навіть температури високої немає. Але вони перелякані й хочуть лікуватися. Таким людям я рекомендую пити вітаміни С, D і цинк, обов’язково в конкретний час і обов’язково відзначати все це на листочку. Якщо людину відволікає від хвороби пити таблетки по годинах і їй так спокійніше, то чому б ні. Допомагає страшенно», – лікар Сергій Дубров ділиться «лікувальним сценарієм» для легкого перебігу хвороби. 

За 2020 рік лікарі у всьому світі встигли кілька разів змінити протоколи лікування.  Розбираємося, як правильно лікувати хворобу за легкого перебігу вдома та чому не варто призначати собі КТ й вірити лікарю, який прописав вам антибіотики. Чи врятує нас вакцина від COVID-19, якщо люди масово відмовлятимуться від неї, і які загрози несуть мутації вірусу.

Про все це говоримо з Сергієм Дубровим – доктором медичних наук, головою Асоціації анестезіологів України та професором кафедри анестезіології та інтенсивної терапії університету імені Богомольця.

– Що ми дізналися про COVID-19 і його лікування за цей час? Як воно змінювалося?

Захворювання нове, тож протоколи лікування не лише в Україні, але й в усьому світі досить швидко змінювалися, причому якісь речі в лікуванні змінювалися кардинально. Наприклад, ще взимку було категорично заборонено використовувати в лікуванні препарати групи глюкокортикостероїдів, тобто гормони. Це було засновано на дослідженнях під час пандемії грипу H1N1 2009–2010 років і 2015–2016 років, адже тоді гормони призводили до збільшення летальності й погіршення результатів лікування.

Ще одна річ, яка кардинально змінилася в лікуванні, – це профілактика тромбозів. Під час пандемії грипу H1N1 лікарі мали колосальні проблеми з легеневими кровотечами. За тяжкого перебігу хвороби в пацієнтів часто починалися масивні легеневі кровотечі, які майже ніяк не можна було зупинити. Тому за грипу було протипоказане застосування антикоагулянтів (препаратів, що блокують процес згортання крові). Також їх не рекомендували застосовувати перші кілька місяців для пацієнтів із COVID-19. Але виявилося, що це навпаки.

Якщо говорити про Україну, то першими в нас почали бити тривогу чернівецькі колеги. Головний анестезіолог Чернівецької області Сергій Кушнір став говорити про те, що практично в усіх померлих пацієнтів на розтині виявляють тромботичні ускладнення. Десь у квітні почалися публікації в медичних часописах про те, що навіть на адекватних профілактичних дозах антикоагулянтів у пацієнтів із коронавірусом розвиваються тромбози. Тобто постало питання необхідності збільшити дози антикогулянтів, і це почали застосовувати під час лікування.

Також за цей час у нас з’явилося багато неадекватних думок, ідей і пропозицій лікування COVID-19. Деякі наші «дослідники» пропонували вводити спирт внутрішньовенно. Спочатку автори із ученими ступенями заявили, що провели дослідження в державних лікарнях у Львівській області й з’ясували, що такий метод ефективний. Я почав телефонувати в ці лікарні, виявилося, що нікому спирт внутрішньовенно не вводили. Потім вони чомусь сказали, що це відбувалося в Тернопільській області, а в останньому повідомленні цієї групи авторів ішлося про львівський військовий госпіталь. Я зателефонував туди – жодному пацієнту там також не вводили спирт внутрішньовенно.

Так само було з рекомендаціями різноманітних сумнівних препаратів на кшталт «Протефлазіду». Або з радіохвильовим випромінюванням, якими раніше лікували простату, а зараз рекомендують для лікування COVID-19 наші «вчені».

Але були й адекватні дослідження в Україні, як, наприклад, з імуноглобуліном G. Досить довго Державний експертний центр проводив експертизу, що показала позитивний вплив імуноглобуліну G у низки пацієнтів. Але це ще не говорить про те, що кожен лікар із поліклініки має прочитати про це в новинах і всім своїм пацієнтам із легким перебігом почати призначати те, що застосовують для реанімаційних пацієнтів у вкрай тяжкому стані. А таке в нас трапляється часто.

Я особисто зараз хворію на COVID-19 і за 2 тижні хвороби випив 1 таблетку «Ібупрофену» через сильний головний біль. П’ю велику кількість рідини та більше жодного препарату не вживав.

– Підхід до лікування легкого перебігу хвороби також змінювався. Тільки з досвіду власного оточення пам’ятаю, що комусь призначали антибіотики, комусь казали обов’язково пити вітаміни. Як усе-таки правильно?

Мені іноді телефонують пацієнти або родичі, що захворіли на COVID-19, у яких часто навіть температури високої немає. Але вони перелякані й хочуть лікуватися. Таким людям я рекомендую пити вітаміни С, D і цинк, обов’язково в конкретний час і обов’язково відзначати все це на листочку. Якщо людину відволікає від хвороби пити таблетки по годинах і їй так спокійніше, то чому б ні. Допомагає страшенно. [усміхається]

Узагалі, на мій погляд, правильно забезпечити собі раціональне харчування, нормальний режим сну, якщо є можливість, прогулянки та дихання свіжим повітрям, помірні фізичні навантаження. Пити жарознижувальні препарати, якщо температура вище ніж 38,5 або навіть 38, що переноситься дуже складно. Якщо немає протипоказань, слід пити великий об’єм рідини, не менше 3 літрів.

Коли я ділюся цими рекомендаціями в соцмережах, приходять коментатори, які пишуть: «Ого, 3 літри. Та він сам узагалі пробував пити 3 літри води?» Коли я захворів і перші 3 дні була висока температура, я випивав 4,5–6 літрів води на день. Не змушував себе, просто хотілося.

Дуже важливо – моніторинг сатурації, насичення крові киснем. Тож слід мати вдома пульсоксиметр. Саме цей критерій говорить нам про розвиток ускладнень у пацієнта. Коли ми бачимо сатурацію менше 92, розуміємо, що хворому потрібен кисень.

– Тобто не потрібно відразу після позитивного тесту бігти робити комп’ютерну томографію легень?

Ні, не потрібно. Є такі істероїдні особистості, які двічі-тричі за хворобу роблять КТ. Ну, побачили ми зміни в легенях 20–40%, і що далі? На тактику лікування зміни на КТ абсолютно не впливають. Може бути ураження легень 60%, а сатурація 99, і з цим нічого робити не треба. А може бути ураження легень 15%, а сатурація 90 – тоді пацієнта треба госпіталізувати.

Динаміка КТ через 2 тижні чи місяць також ніякого сенсу не має, оскільки зміни в легенях зберігаються досить довго. За тяжкого перебігу захворювання вони можуть зберігатися навіть 6–9 місяців.

Водночас КТ – це колосальне навантаження опромінення для організму. Роблячи його, ми збільшуємо ризики мутації клітин та розвитку онкологічних захворювань.

Лише окремі випадки потребують КТ чи рентгену, але це не має бути рутинним обстеженням усіх пацієнтів із COVID-19. До того ж набагато безпечнішим методом є ультразвукове дослідження легень. Воно інформативне й дозволяє оцінювати динаміку. Але знову ж таки, якщо нормальний рівень сатурації, ніякі додаткові дослідження легень не потрібні.

– Які зараз є нові дані щодо того, як перенесений COVID-19 впливає на когнітивні здібності й емоційний стан?

Це залежить від тяжкості перебігу захворювання. Якщо в людини була тривала гіпоксія (кисневе голодування), то вона впливатиме на когнітивні властивості незалежно від того, був COVID чи ні. Про те, наскільки цей вплив тривалий, ми зможемо говорити тільки через рік-два.

Чи впливає так саме вірус, поки що достеменно не відомо, але ми вже знаємо, що він має певну нейротропну дію. Бачимо, що в багатьох людей з’являються неврологічні порушення під час захворювання на COVID-19: психомоторне збудження, певна неадекватність. Виходячи з цього стану, пацієнти потім кажуть: «Вибачте, що я так поводився. Не знаю, що зі мною відбувалося, я себе не контролював». Тобто вірус впливає на нервову систему деяких пацієнтів.

– Від знайомих, які перехворіли, чула, що в багатьох був депресивний стан. Це також вплив вірусу?

Так. Спочатку мені здавалося, що схильність до депресії та суїцидів під час COVID-19 є тільки у хворих із тяжким перебігом. У своїх хворих у відділенні інтенсивної терапії це помітив: людина 2–3 тижні в лікарні й починає казати: «Убийте мене, я не хочу жити».

Але, спілкуючись із пацієнтами з легким перебігом без суттєвих клінічних проявів, помічаю, що в таких людей також з’являються депресивні стани. Якось консультував пацієнтку, яка казала: «У мене COVID-19, усе, закриюся вдома, не буду їсти й пити, готуюся до смерті».

Тому тепер ми точно знаємо, що за коронавирусу важлива психологічна підтримка пацієнта, а в деяких випадках – навіть психіатрична з застосуванням фармакологічних препаратів. Після хвороби емоційний стан відновлюється досить швидко. Але для того, щоб людина не наробила біди собі й близьким, допомога психолога та психіатра важлива.

– Із якими неадекватними методами лікування COVID-19 найчастіше ви стикалися?

COVID-19 показав, що в нас дуже довго не було чітких протоколів, настанов і рекомендацій для лікарів. Зараз є чіткий протокол, як лікувати коронавірус, але мене дуже дивує, чому деякі лікарі його не дотримуються. Національна служба здоров’я України постійно відправляє на електронну пошту сімейним лікарям актуальні версії протоколу (він оновлюється досить часто тому, що з’являються нові дані). Протоколи надсилають, на сайті МОЗу вони є, у ЗМІ про це говорять, а потім мені телефонують колеги й розповідають абсолютні нісенітниці. Від цього просто дах зриває. А коли кажеш їм читати протокол, звучить питання: «А що, протокол є у вільному доступі?»

Це саме стосується сімейних лікарів, які всім призначають антибіотики. Або почули, що в протокол внесли гормони, і починають призначати їх пацієнтам із легким перебігом хвороби, хоча гормони показані лише пацієнтам, що потребують кисню. Вибачте, але в протоколі 30 сторінок тексту формату А4, це нескладно прочитати. Достатньо 15 хвилин часу й трішки інтелекту.

Хтось узагалі тягне додому 40-літрові балони з киснем і за 200 доларів на добу лікують хворих удома з цими балонами. Якщо це приватний будинок, то нехай, царство небесне всім родичам цього хворого, якщо балон вибухне. А якщо це житловий комплекс у центрі міста, то його просто не стане, якщо балони вибухнуть. Пам’ятаю, 2010 року в Луганську було 17 трупів, коли балон вибухнув у лікарні.

В одного з заступників міністра, не буду казати якого, удома стояли два 40-літрові балони в новому житловому комплексі в центрі міста. Кисень – це небезпечний газ, узагалі в приміщеннях заборонено його використовувати. Тут небезпечний не стільки контакт із вогнем чи цигаркою, скільки з жиром. Достатньо жирними руками покрутити кран – і немає будинку. Умовно, чоловік лежить удома, йому погано, терміново потрібен кисень, дружина прибігає з кухні з жирними руками, бо перед цим щось готувала, відкручує ними кисень – й ось вам братська могила.

– Щодо кисню в лікарнях. Міністр охорони здоров’я Максим Степанов в інтерв’ю нам сказав, що в нас достатньо вільних ліжок із підведеним киснем. Водночас деякі лікарі говорять про те, що його не вистачає. Чому так відбувається?

Як президент асоціації анестезіологів України, я щороку збираю звіти з оснащення лікарень. На 1 січня 2020 року в нас було 6 медичних закладів із тих, що мають відділення інтенсивної терапії, узагалі без кисню. Спочатку нам здавалося, що основна проблема – це нестача апаратів штучної вентиляції легень, через це почалася паніка з цими апаратами. На 1 січня 2020 року в нас було трохи більше 3600 апаратів ШВЛ за звітами. Зараз, на кінець року, ця цифра наближається до 5000 тисяч, й апарати постійно закуповують. Але на самому піку захворюваності використовували не більше 20% усіх апаратів. Тож ці апарати є, їх достатньо.

Інше питання – оперативний перерозподіл. У відділі інтенсивної терапії однієї лікарні може не лишитися жодного апарата, а в іншій – 3 вільні. Ось тут, мені здається, має включатися територіальний департамент охорони здоров’я й тимчасово перерозподіляти апарати. На жаль, зараз це рідко відбувається.

У нашій лікарні така практика була: ми передали апарат ЕКМО (апарат екстракорпоральної мембранної оксигенації, що використовується для підтримки діяльності серця та легень у пацієнтів – ред.) в Олександрівську лікарню для пацієнта. Буквально за кілька годин ми отримали рішення директора департаменту охорони здоров’я Києва та передали апарат. У регіонах керівники департаментів, на жаль, не вирішують ці проблеми, тому створюється ситуація, що десь апарати вільні, а десь їх не вистачає.

Кисень – це проблемне питання. Ще на початку серпня було доручення Кабміну до лікувальних закладів забезпечити киснем ліжка для хворих на COVID-19 щонайменше на 80%. На сьогодні майже 55% ліжок забезпечені киснем. Тобто кисень – це дійсно проблема, особливо в регіонах, де були спалахи коронавірусу й багато хворих потрапляли в лікарні, адже кисень – це препарат номер один для лікування COVID-19. Великій кількості пацієнтів достатньо тільки кисню, більше нічого не треба.

У Києві, в одній із лікарень, у мене просто дах зірвало від того, що побачив під час моніторингового візиту. Це велика лікарня на 600 ліжок, яка приймає хворих на COVID, у них 115 точок із киснем. Директор не розуміє, навіщо в лікарні кисень і каже: «COVID закінчиться, навіщо мені стільки кисню?» Водночас гроші має виділити не лікарня, їх видає Кабмін, а ще навесні Кличко видавав, щоб лікарні забезпечили киснем.

Лікарні з адекватними керівниками заздалегідь були забезпечені киснем і продовжують оснащувати свої медзаклади. На жаль, не всюди так: десь головний лікар, який уже 50 років на посаді, показує папірці від Держспоживслужби про те, що його лікарня не інфекційна. У нього мозок жиром затік – і він не розуміє, що зараз усі лікарні ковідні, треба виходити з актуальної ситуації, а не із заключення, складеного понад пів року тому. Ось такі випадки теж бувають, але, на щастя, зараз їх усе менше.

– Як за рік змінилося оснащення лікарень?

Загалом за рік лікарні й обладнання змінилися. На початку пандемії основну роль виконували волонтери, тому що бюрократичні процедури центральних закупівель тривають довго. А волонтери, великі компанії й фонди виділили величезні гроші на засоби індивідуального захисту лікарям, апарати ШВЛ тощо.

Зараз уже немає жодної лікарні, де лікарі не мали б у чому зайти у відділення інтенсивної терапії. У когось краще з засобами індивідуального захисту, у когось гірше. У нашому відділенні інтенсивної терапії в певний період були тільки короткі бахіли, доводилося обмотувати ноги харчовою плівкою; якщо високих рукавичок не було, домотували короткі малярною стрічкою. Це важливо, бо за правильного використання засобів індивідуального захисту лікарі не хворіють. Наприклад, із нашого відділення інтенсивної терапії ніхто не захворів. Я особисто захворів у таксі, мені здається, тому що забув одягнути маску.

– Поговорімо про нові виклики COVID-19, зокрема про мутації вірусу. У Великій Британії зафіксували новий штам коронавірусу, який може поширюватися значно швидше. Чи може ця мутації або потенційні нові мутації вірусу в майбутньому якось вплинути на ефективність вакцини?

Вірус – це тварюка, яка хоче жити, тому будь-який вірус мутує. Якщо говорити про штам у Великій Британії, який є більш заразним, то поки що немає даних про те, що він призвозить до тяжчого перебігу хвороби. Питання в тому, чи призведе він до повторного інфікування людей, які вже перехворіли іншим штамом вірусу. Потенційно так, є ризик повторного інфікування.

Якщо мутація не значна, вакцина однаково працюватиме проти нового штаму вірусу. Але якщо мутація буде значна, є ймовірність, що вакцина, яку вже розробили, не буде ефективна проти нього. Спрогнозувати щось наперед складно, бо постійно з’являються нові дані.

– Опитування показало, що 40% українців не збираються робити щеплення від COVID-19, навіть якщо воно буде безкоштовне. Який відсоток людей потрібно вакцинувати, щоб на рівні медичної системи країни це було ефективно?

Бажано, щоб було вакциновано хоча б 70–80%: це дозволяє надійно контролювати процес захворюваності. Але поки що не вистачає даних про те, скільки триватиме імунітет після вакцинації. Це ще один виклик. Якщо він буде триматися 3–4 місяці й усім треба буде вакцинуватися 3–4 рази на рік, то це не дуже оптимістичний сценарій. Ми взагалі не знаємо, що буде через пів року, можливо, вірус узагалі суттєво мутує. А може бути такий варіант, що він просто кудись зникне, в історії епідеміології такі випадки теж були.

– Яка кількість людей, які відмовляться вакцинуватися, буде критична для боротьби з хворобою на рівні країни?

Якщо буде вакциновано хоча б 50% населення, це, у принципі, уже буде ефективно. Водночас буде ще певний відсоток людей, які перехворіли та мають власний імунітет. Але зараз епідеміологи кажуть, що навіть тим, хто перехворів, однаково слід вакцинуватися , оскільки так імунітет буде стійкішим.