Здоров'я60% військових після ампутацій мають фантомні болі чи хронічний больовий синдром. Як їх лікувати

Близько 60% (іноді навіть до 70%) військових з ампутованими кінцівками мають фантомні болі чи інші прояви хронічного больового синдрому. Це протипоказання для встановлення протезів, а також чинник, що сильно погіршує якість життя, розповідає співзасновник центру лікування болю та реабілітації «Прометей», анестезіолог і алголог Дмитро Дмитрієв. Також серед співзасновників центру, що працює у Вінниці вже третій місяць – ортопед-травматолог Сергій Коваленко й ветеран російсько-української війни Святослав Ніколайчук.

Редакторка The Village Україна Вікторія Кудряшова запитала в Дмитра Дмитрієва, чому біль часом потрібно лікувати окремо й чому для того, щоби подолати фантомний біль, пацієнти мають позбутися звикання до знеболювальних та уявити, що в них насправді є відсутня кінцівка.

Дмитро Дмитрієв

Співзасновник центру лікування болю та реабілітації «Прометей», анестезіолог і алголог

Хто такий алголог і чому біль потрібно лікувати окремо

Якщо коротко, алгологія – це терапія болю. Фантомний біль – один із типів хронічного больового синдрому. А больовий синдром – це не лише про біль, його проявами може бути поколювання, оніміння або печіння.

Біль офіційно виділений як самостійне захворювання, згідно з Міжнародною класифікацією хвороб. Є близько 100 його різновидів, наприклад, один із них – це мігрень. Причину мігрені буває важко встановити, тому часом необхідно лікувати саме біль, наводить приклад алголог та анестезіолог Дмитро Дмитрієв.

Стати альгологом Дмитрієв вирішив після численних стажувань за кордоном – у клініках Швейцарії, США, Німеччини, Австрії й інших країн. За його словами, Україна зараз лише на шляху до офіційного запуску альгології. Наприклад, у Національному медичному університеті Богомольця запустили курси лікування болю.

Поки що в Україні немає такої субспеціальності як алголог, але за кордоном вона є приблизно два десятки років. Альгологами можуть стати анестезіологи, нейрохірурги, неврологи, онкологи. За словами лікаря, в Україні зараз працюють приблизно п’ять десятків алгологів – переважно в приватних клініках, але поступово відкривають і державні. Алгологи працюють із важкими пацієнтами, які мають хронічний больовий синдром протягом тривалого часу (понад три місяці). Найчастіше це пацієнти, яким не можуть допомогти лікарі інших спеціальностей. 

«По суті, в Україні всі займаються алгологією, але немає відповідної спеціальності. Водночас багато поранених, тому лікування хронічного болю набуває іншого значення», – коментує Дмитро Дмитрієв. 

Зараз центр лікування болю та реабілітації «Прометей» зосереджений переважно на лікуванні військових. Водночас серед цивільних також є випадки, коли варто звернутися до алголога, каже Дмитрієв. Найпоширеніша причина звернення – хронічний больовий синдром у нижній частині спини, що не минає протягом трьох місяців і не переривається. Також зараз окремо вивчають методи лікування хронічного больового синдрому в українських біженців.

Що таке фантомний біль і чому хронічний больовий синдром може виникати не лише після ампутації

Якщо коротко, то фантомний біль – це біль у кінцівці, якої вже немає. Зараз із ним стикаються передусім військові після поранень, але цивільні також можуть мати фантомний біль – наприклад, за «діабетичної стопи» [одне з найважчих ускладнень цукрового діабету: якщо вчасно його не вилікувати, може розвинутися гангрена й потрібна буде ампутація кінцівки].

Після ампутації мозок пацієнта пам’ятає – унаслідок поранення в кінцівці виник біль, тому ніби за інерцією продовжує його генерувати. Водночас, якщо людині з ампутованою кінцівкою поставили протез, то здебільшого фантомний біль припиняється – мозок отримує сигнал, що функція кінцівки відновилася.

Окремо виділяють фантомні відчуття – це не власне біль, а, наприклад, печіння або відчуття холоду. Фантомні відчуття також потрібно лікувати, бо вони погіршують якість життя, каже Дмитро Дмитрієв.

 Що сприяє відновленню після ампутацій кінцівок і як підтримувати людину після травми, розповідає ветеран Олександр Баталов: слухайте подкаст «Прийом» і читайте текстову версію.

Крім фантомного болю та відчуттів, відрізняють больовий синдром у куксі, який також часто сприймають за фантомний біль, пояснює альголог. Цей синдром може мати різні причини – ушкоджувати нерв на куксі можуть гематома, абсцес чи рубець. 

Також є випадки, коли пацієнт не має ампутованих кінцівок і, відповідно, фантомного болю, але має хронічний больовий синдром, наприклад, унаслідок контузії периферійного нерва, яка може виникати як реакція на сильний вибух (біля нерва утворюється гематома, шрам, набряк). Наприклад, у тілі одного з пацієнтів довелося лишити два невеликі уламки біля сідничного нерва (через те, що їх не змогли витягнути), тому в нього розвинувся хронічний больовий синдром, пояснює Дмитро Дмитрієв.

Методи лікування всіх цих видів болю та больових відчуттів можуть бути подібними, але план лікування індивідуальний для кожного пацієнта, каже Дмитрієв: «Для того, щоби підібрати ключик до кожного пацієнта, ми ретельно збираємо анамнез. У нас дуже багато методів лікування болю, крім пігулок, зокрема й психологічна підтримка. Має бути мультидисциплінарний підхід».

Якими методами можна лікувати фантомний біль та інші види хронічного больового синдрому 

Загалом для лікування різних видів хронічних больових синдромів у центрі реабілітації та лікування болю «Прометей» використовують досвід різних країн: здебільшого працюють за методикою шведського вченого й засновника та директора Центру біоніки та дослідження болю в Гетеборзі Макса Ортіса Каталана, а також за методиками лікарів з Ізраїлю, США, Норвегії.

Фантомний біль можна лікувати не лише за допомогою медикаментів, а й за допомогою різних видів реабілітації, сеансів із психологом чи навіть хірургічно. Поки що хірургічні втручання в центрі не виконують, але планують, якщо вдасться розширитися. 

 Як відбувається реабілітація військових, розпитали мережу центрів Recovery

Різні види хронічних больових синдромів не вдасться вилікувати без психологічної підтримки, зауважує Дмитро Дмитрієв. Тому спочатку пацієнт має прийти на консультацію з психологом. Багато військових з ампутованими кінцівками також мають ПТСР і через це – більш виразний больовий синдром, що важче піддається лікуванню, каже Дмитрієв. 

Для допомоги пацієнтам із хронічними больовими синдромами психологи центру пройшли тренінг від МОЗ щодо роботи з посттравматичним стресовим розладом і хронічним больовим синдромом. Використовують і додаткові методи, як-от майндфулнес. Якщо пацієнт психологічно готовий до лікування, то для нього визначають індивідуальний план реабілітації. 

Один із методів – терапія віртуальної реальності, коли пацієнт бачить зображення ампутованої кінцівки так, нібито ампутації не було. Під час занурення у віртуальний досвід військовий з ампутованою кінцівкою виконує різні вправи. Це допомагає мовби «обманути» свій мозок, куди перестають надходити больові імпульси. Але такий метод може підійти не всім пацієнтам: наприклад, протипоказаннями є баротравма (спрощено – контузія) або травма обличчя, каже Дмитро Дмитрієв.

Щоби переконати мозок, що кінцівки неушкоджені, до виникнення методів VR застосовували дзеркальну терапію. Для цього біля ушкодженої руки чи ноги розміщували дзеркало, щоби пацієнт міг бачити відображення й уявляти, що кінцівки дві. Біля дзеркала рекомендували виконувати різні вправи протягом 20–25 хвилин щодня – самостійно або разом із фахівцем. Зараз ця методика застаріла (нею почали користувалися в 1960-х роках), тож її вважають не дуже ефективною: пацієнтам доволі важко уявляти ще одну кінцівку за допомогою дзеркала, коментує Дмитрієв.

Терапію віртуальної реальності часто поєднують із нейром’язовим тренінгом. Грубо кажучи, до м’язів на куксі приєднують електроди, щоби спостерігати за тим, як рухається кінцівка. Також ці електроди подразнюють м’язи, і вони спрацьовують, ніби при ходьбі чи іншому рухові, пояснює Дмитро Дмитрієв. Така методика допомагає зменшити біль і підготувати пацієнта до протезування.

Приблизно для 20% пацієнтів також застосовують мініінвазивні методи лікування больового синдрому. Це може бути, наприклад, блокада гормональними препаратами, гідродисекція нерва [створення додаткового простору навколо нерва внаслідок введення рідини, анестетика або фізрозчину] та різні види абліації (радіочастотна, хімічна, кріоабліація).

Наприклад, після травми в пацієнтів може утворюватися доброякісна пухлина на куксі, яка генерує больовий синдром. Щоби її прибрати, можна діяти різними методами – хірургічним (дуже рідко), радіочастотним впливом, або високими температурами (вводять спеціальну голку з певною температурою на кінчику, яка руйнує невриному), чи навпаки, низькими температурами (кріоабліація) або діють на пухлину різними речовинами (хімічна абліація).

Ці методи не назавжди позбавляють пацієнта від хронічного больового синдрому, наголошує Дмитро Дмитрієв. У середньому ефект від них триває близько дев’яти місяців. Цього часу зазвичай достатньо, щоби пацієнт міг встановити протез. Після встановлення протеза хронічний больовий синдром найчастіше зникає.

Це не повний перелік методів лікування хронічного больового синдрому. Слід пам’ятати, що відсутність кінцівки не лише посилює навантаження на неушкоджену руку чи ногу, але й на весь організм, тобто компенсаторно, це, наприклад, впливатиме на хребет. Тому за потреби, щоби полегшити біль, у центрі працюють із хребтом. Це компетенція фізичних чи ерготерапевтів (яких по-старому називають реабілітологами), але не мануальних терапевтів, наголошує Дмитро Дмитрієв.

 Раніше ми також розповідали, як відбувається сексуальна реабілітація ветеранів.

Паралельний до лікування процес – допомогти пацієнтові відмовитися від знеболювальних, яких військові вживають дуже багато, каже Дмитрієв. Неконтрольоване вживання знеболювальних може призвести, наприклад, до аб’юзивного больового синдрому, простіше кажучи, синдрому звикання – організм починає генерувати біль, щоб отримати таблетку. 

Шкідливими можуть бути навіть, на перший погляд, безневинні анальгін чи диклофенак. Але найчастіше військові вживають налбуфін – опіоїдний анальгетик, що лікує гострий больовий синдром (але його не застосовують для лікування хронічного больового синдрому, бо він викликає звикання). За словами лікаря, це наскільки поширена проблема серед військових, що можна говорити про «налбуфінову кризу» (за аналогією до «опіоїдної кризи» в США).

Відмовлятися від знеболювальних важливо поступово, каже Дмитро Дмитрієв. Він наводить приклад одного з пацієнтів, якому вдалося зменшити дозу знеболювальних на 90% після 11 занять.

Коли настає полегшення (і чи може воно не настати)

Як і у випадку з підбором курсу лікування, полегшення також настає індивідуально – у когось після п’ятого або шостого заняття (якщо виконувати план реабілітації регулярно), у когось – після дванадцятого. Може бути навіть тимчасове погіршення (приблизно в одного з п’ятнадцяти пацієнтів, згідно з науковою літературою та спостереженнями). Найчастіше погіршення може виникати через те, що пацієнт просто не має мотивації займатися далі, пояснює Дмитро Дмитрієв. 

Тому довіра до лікаря, від якого залежить ефект плацебо чи ноцебо, доволі важлива в лікуванні хронічного больового синдрому. «Майже в 100% біль минає, якщо є довіра. Коли лікар каже: «Це класна нова методика, допомагає» – це плацебо, +20% до ефективності. А коли, навпаки, каже: «Ця методика нікому не допомогла, але може, допоможе тобі – це ноцебо, ­– 20% до ефективності», – коментує Дмитрієв.

Не менш важлива й взаємодія пацієнта з родичами та близькими, які мають коректно поводитися з тим, хто має хронічний больовий синдром і найчастіше – ментальні порушення. Тому з родинами військових, які з цим стикнулися, працюють соціальні працівники й за потреби – психологи центру «Прометей».

Зараз також розробляють методику, яка дала би змогу військовим займатися реабілітацією не винятково в центрі, але й удома. Важливо не переривати терапію, щодень чи що два має бути заняття, зазначає Дмитро Дмитрієв.

Він вважає, що в Україні важливо запустити школу пацієнта на кшталт такої, як у берлінській клініці «Шаріте». За словами альголога, про лікування хронічних больових синдромів мають бути поінформовані не лише лікарі, але й пацієнтські організації та журналісти. У таких школах пацієнта також варто розповідати, як поводитися з людьми, які мають хронічний больовий синдром.

Як приклад альголог також наводить Центр лікування болю у швейцарському Ноттвіллі. За словами Дмитрієва, поряд із доказовою медициною там використовують і нетрадиційну (але чітко її відокремлюють). «Я запитав, як нетрадиційна медицина вписується в протоколи. Але пацієнту подобається, він вірить – чому ні? Коли він приходить у центр на лікування, то підписує відповідну згоду», – розповідає Дмитро Дмитрієв.

У центрі лікування болю та реабілітації «Прометей» для перевірки доказовості користуються офіційними гайдлайнами від професійних організацій, як-от Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain), а також Українська асоціація регіонарної анестезії та терапії болю, каже Дмитро Дмитрієв. Методики можна оцінити за різними рівнями доказовості, від найбільш до найменш перевірених (провели багато клінічних рандомізованих досліджень або просто описали в наукових статтях і не перевірили під час клінічних досліджень).

Лікуванням хронічного больового синдрому в центрі «Прометей» займаються алгологи, лікарі ФРМ, фізичні, ерготерапевти та їхні помічники, психологи, за потреби – травматологи. Усі лікарі працюють на волонтерських засадах і суміщають цю роботу з іншою. Дмитро Дмитрієв каже, що так балансувати вдається завдяки вдало складеному графіку, а також специфіці роботи: наприклад, лікарю ФРМ не потрібно постійно бути присутнім – достатньо розписати програму реабілітації, за якою з пацієнтом потім працюватимуть фізичні чи ерготерапевти.

Дмитрієв додає, що необхідність відкрити клініку відчули ще на початку повномасштабної війни, але через тривалу підготовку «Прометей» запустили лише в лютому 2023 року. Міська влада допомогла з частиною території та дорогим обладнанням, також обладнання закупили Український ветеранський фонд, ГО людей з інвалідністю «Самодопомога» й інші. Крім того, реабілітаційному центру продовжують допомагати українські й іноземні меценати.